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お申し込み後、改めて免許いちばん!!スタッフより、お電話にてご本人様確認を取らせて頂き、合宿免許のご予約が完了となります。
必ず「ご利用規約」をよくお読みになってから、お申込み下さい。

■入力例にそって、免許を取得されるご本人様の情報を入力してください。
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希望学校名*
希望免許* 普通MT 普通AT 　 普通二輪 大型二輪 中型MT一種 中型AT一種　 大型一種
けん引　 大型特殊 普通二種 中型二種 大型二種　 フォークリフト
希望入校日*
例：2011年1月15日（半角英数字）		 第１希望： 年 月 日
第２希望： 年 月 日
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お部屋プラン*
人数 名
お支払方法を選択してください*
 
お名前（全角）* 姓　 名　
フリガナ（全角カタカナ）* セイ メイ
生年月日
例：1980年12月30日（半角英数字）		 年 月 日
性別* 女
郵便番号 -
住所１
住所２
マンション、ビル名、棟番号、号室など正確に
電話番号*
どちらか一方が必須
例：03-0000-0000（半角英数字）
携帯電話番号*
どちらか一方が必須
例：090-0000-0000（半角英数字）
電子メール
例：order@menkyo1ban.com
※携帯電話の受信設定でドメイン指定受信を設定している方は、「menkyo1ban.com」を個別に受信したいドメインに設定してください。またURL付きメール拒否設定を行っていると、「免許いちばん!」からのメールを受信することができない場合があります。
 
現有免許の有無*
※今お持ちの免許を選択してください。		 なし 原付 普通二輪 大型二輪
中型8t限定MT(平成19年6月1日以前に取得した普通免許) 中型8t限定AT
普通MT(平成19年6月2日以降に取得した普通免許) 中型MT一種 中型AT一種
大型一種 けん引 大型特殊
普通二種 中型二種 大型二種
職業
連絡方法 電話 メール
学校名・会社名
行政処分
 
聞きたいこと、伝えておきたいこと
５００文字まで（改行は１文字として計算されます）

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